PINK CHANNEL e.V.
Leverkusenstraße 13

22761 Hamburg
Aufnahmeantrag Fördermitgliedschaft
Ich / Unser Unternehmen / Unser Verein möchte Fördermitglied im Verein PINK CHANNEL e.V. werden.
Name / Firma / Verein: ...........................................................................................
Vorname / Ansprechpartner: ...........................................................................................
Straße / Postfach: ...........................................................................................
PLZ / Ort: ...........................................................................................
Telefon: ...........................................................................................
Fax: ...........................................................................................
Geburtsjahr: 19 ...... Geburtstag: ........................ (Angabe freiwillig)
Mein / Unser Förderbeitrag beträgt: ______ EUR monatlich.

Ich / Wir zahle/n (am Anfang des angegebenen Zeitraumes):
jährlich halbjährlich
vierteljährlich monatlich (bitte nur ab 5,- EUR)
per Überweisung / Dauerauftrag (nach Zugang der Aufnahmebestätigung)
 per Einzugsermächtigung (Im Verwendungszweck erscheint: Spende.)
Ich / Wir ermächtige/n PINK CHANNEL e.V. hiermit, den Betrag von meinem / unserem Konto abzubuchen.
Die Einzugsermächtigung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.
Kontoinhaber: ...........................................................................................
Kontonummer: ...........................................................................................
BLZ: ...........................................................................................
Geldinstitut: ...........................................................................................
Datum: ........................... Unterschrift: .........................................................................
(Kontoinhaber / Zeichnungsberechtigte)
Ich / Wir habe/n die Vereinssatzung gelesen.

Alle Angaben auf dem Aufnahmeantrag werden ausschließlich zu vereinsinternen Zwecken verwendet. Es erfolgt keine Weitergabe an Dritte. Bei Beendigung der Fördermitgliedschaft werden alle gespeicherten Daten gelöscht.

Ort: ..................................... Datum: ............................

Unterschrift: .................................................................
(bei Minderjährigen gesetzlicher Vertreter)